Reembolsos e Assistência Domiciliar
Reembolso de Despesas Hospitalares
Quando o beneficiário arca com despesas hospitalares por falha da rede credenciada ou urgência, tem direito ao reembolso, em muitos casos integral.
O reembolso é o mecanismo que protege o beneficiário quando a rede credenciada não oferece atendimento adequado ou quando uma urgência impede o uso do plano no momento. Operadoras costumam aplicar tetos baixos, mas em situações específicas o reembolso pode ser integral.
O que diz a lei
O CDC e a Lei 9.656/1998 amparam o reembolso quando a rede credenciada falha em oferecer atendimento. Em urgência e emergência, a jurisprudência reconhece reembolso integral, especialmente quando o paciente é encaminhado a hospital fora da rede pela própria gravidade do quadro.
Quando esta atuação se aplica
- Hospital credenciado sem vaga em UTI
- Procedimento sem profissional habilitado na rede
- Internação de urgência em hospital fora da rede
- Recusa de cobertura que obriga o paciente a pagar e depois pleitear reembolso
Como atuamos
- Análise das notas fiscais, prontuário e relatórios médicos
- Pedido administrativo de reembolso integral
- Ação judicial quando o reembolso é negado ou pago parcialmente sem justificativa
Base legal e jurisprudencial
- Código de Defesa do Consumidor
- Lei 9.656/1998
- Súmulas TJ-SP
Perguntas frequentes
Em situações de urgência/emergência ou quando a rede credenciada falha, sim. Em atendimentos eletivos por escolha do paciente, vale o teto contratual.
Pode aplicar a tabela em cenários ordinários, mas não pode descumprir o reembolso integral quando a rede não oferece o serviço necessário.