Cobertura e Negativas de Tratamento
Negativa de OPME, Órteses, Próteses e Materiais Especiais
Órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico têm cobertura obrigatória, e a escolha técnica é do médico assistente, não da operadora.
Negativas de OPME, como próteses ortopédicas, marca-passos, stents, lentes intraoculares e materiais cirúrgicos, geram conflito recorrente. O ponto crucial é que a indicação técnica cabe ao médico responsável pelo procedimento.
O que diz a lei
O artigo 10, VII da Lei 9.656/1998 inclui na cobertura obrigatória os materiais ligados ao ato cirúrgico. A Súmula 93 do TJ-SP veda à operadora limitar a indicação técnica do médico, é vedada a substituição da prótese indicada por outra ‘equivalente’ unilateralmente.
Quando esta atuação se aplica
- Operadora oferece prótese diferente da indicada pelo médico
- Negativa parcial, cirurgia autorizada, OPME não
- Demora na liberação do material superior aos prazos da RN 259
- Recusa de marca-passo, stent farmacológico ou prótese ortopédica
Como atuamos
- Análise do relatório técnico do cirurgião e da justificativa da operadora
- Notificação à operadora pleiteando autorização imediata
- Ação com tutela de urgência para fornecer o material no padrão indicado
Base legal e jurisprudencial
- Art. 10, VII da Lei 9.656/1998
- Súmula 93 do TJ-SP
- RN 259/ANS
- Lei 14.454/2022
Perguntas frequentes
Não. A escolha técnica é do médico assistente. A operadora pode discutir custo e fornecedor, mas não pode substituir o material indicado por outro de qualidade técnica diferente.
Se houver justificativa clínica detalhada do cirurgião, por características anatômicas, alergia, indicação técnica específica, a Justiça em geral autoriza a prótese indicada.