Cobertura e Negativas de Tratamento
Negativa de Procedimentos Cirúrgicos
A demora ou negativa de autorização para cirurgias, eletivas, de urgência ou emergência, pode ser revertida administrativa ou judicialmente.
A negativa de cobertura cirúrgica é, ao lado da negativa de medicamento oncológico, a queixa mais frequente nos canais da ANS. Quando o procedimento tem indicação médica e está dentro da cobertura contratual, a operadora não pode recusar autorização sem motivo legítimo.
O que diz a lei
A Lei 9.656/1998 obriga a cobertura de procedimentos previstos no rol da ANS, e a Lei 14.454/2022 firmou o caráter exemplificativo desse rol, obrigando a operadora a custear procedimentos não listados quando há eficácia comprovada e prescrição do médico assistente. A RN 259/ANS fixa prazos máximos de atendimento, sob pena de multa e responsabilização.
Quando esta atuação se aplica
- Cirurgia indicada pelo médico assistente é negada por ‘ausência no rol’
- Demora superior aos prazos da RN 259/ANS
- Negativa de cirurgia bariátrica com indicação clínica
- Negativa em cirurgia oncológica ou cardiológica
- Recusa de autorização por restrição contratual aparentemente abusiva
Como atuamos
- Reunião do laudo médico, exames e protocolo de negativa
- Notificação extrajudicial à operadora
- Ação judicial com pedido de tutela de urgência para autorização imediata
- Pedido de indenização por danos morais quando há agravamento do quadro
Base legal e jurisprudencial
- Lei 9.656/1998
- Lei 14.454/2022 (rol exemplificativo)
- RN 259/ANS, prazos máximos de atendimento
- Tema 1069/STJ
- Código de Defesa do Consumidor
Perguntas frequentes
Em regra, não. A indicação do médico assistente é técnica e prevalece sobre a opinião da operadora, especialmente após a Lei 14.454/2022 e os precedentes do STJ que reconhecem o rol da ANS como exemplificativo.
Os prazos variam conforme a complexidade do procedimento, mas a RN 259/ANS estabelece tetos: 21 dias para cirurgia eletiva e atendimento imediato em urgência e emergência. Demora além disso pode ser questionada na ANS e na Justiça.
Não, quando preenchidos os critérios técnicos (IMC, comorbidades e tempo de tratamento clínico). Negativas baseadas em ‘falta de comprovação’ apesar do laudo médico costumam ser revertidas judicialmente.
A operadora deve autorizar o atendimento imediatamente, mesmo que o beneficiário esteja em carência (24 horas após a contratação). Recusa ou demora pode ser combatida com tutela de urgência.