Cobertura e Negativas de Tratamento
Negativa de Medicamentos de Alto Custo e Oncológicos
Medicamentos com prescrição médica para o tratamento de doença coberta devem ser fornecidos pelo plano, ainda que de alto custo ou de uso domiciliar (oncológicos orais).
Negativas de medicamentos sob o argumento de ‘ausência no rol’ ou ‘uso domiciliar’ deixaram de ter respaldo após mudanças legislativas e julgados consolidados. O paciente que tem indicação clara do médico tem fortes chances de obter cobertura.
O que diz a lei
A Lei 12.880/2013, a Lei 14.454/2022 e os precedentes do STJ (Tema 1069) consagram a cobertura obrigatória de medicamentos prescritos pelo médico assistente, inclusive os de uso domiciliar voltados ao tratamento oncológico.
Quando esta atuação se aplica
- Negativa de quimioterápico oral
- Imunoterapia ou terapia-alvo recusada
- Medicamento de alto custo prescrito para doença coberta
- Negativa por suposta ausência no rol da ANS
- Recusa de continuidade após início do tratamento
Como atuamos
- Análise do relatório médico e dos protocolos clínicos disponíveis
- Pedido administrativo formal e reclamação na ANS
- Ação com tutela de urgência para fornecimento imediato do medicamento
Base legal e jurisprudencial
- Lei 12.880/2013
- Lei 14.454/2022
- Tema 1069/STJ
- Súmula 102 do TJ-SP
- Lei 9.656/1998
Perguntas frequentes
Para tratamento oncológico, não. A Lei 12.880/2013 obriga a cobertura de antineoplásicos orais. Para outras doenças, o entendimento atual também caminha para cobertura quando há prescrição.
Em regra, exige-se registro na ANVISA. Há exceções para situações específicas, mas o tema é mais sensível e demanda análise individualizada.
Sim, em muitos casos. Documente notas fiscais, prescrições e a negativa da operadora. A devolução do valor pago pode ser pleiteada em juízo.