A natureza do vínculo entre a operadora e os beneficiários dos planos de saúde, é notoriamente consumerista, regido pelos termos do Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, conforme já pacificado pelo E. TJ/SP (Súmula 100) e STJ (Súmula 608).

A cobertura do atendimento médico hospitalar, incluídos os HONORÁRIOS MÉDICOS, encontra-se garantidos pela Lei n.º 9.656/98, que sedimentou a obrigatoriedade de prestação de serviços integrais ao tratamento de combate e controle de doenças por parte das operadoras de saúde. 

Assim, os contratos firmados com “OPÇÃO LIVRE” os consumidores têm o direito à livre escolha de médicos, hospitais e serviços de sua preferência e a operadora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com as cláusulas contratuais, mediante apresentação de nota fiscal, fatura ou recibo.

Ocorre que muitas vezes, o reembolso constante nos contratos não é igual ou de valor próximo ao que foi pago, e as vezes é completamente irrisório.

As operadoras elaboram os cálculos de reembolso com base em uma tabela e moeda própria cujo respectivo valor, é atribuído de forma unilateral.

Além disso, em caso de inexistência e indisponibilidade de profissionais na rede conveniada, a operadora deverá fazer o REEMBOLSO INTEGRAL no prazo de 30 dias, contados da data de solicitação do reembolso.