A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora, vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, foi criada no ano de 2000, com a finalidade de regular o mercado de planos privados de saúde, ou seja, é a ANS que controla os reajustes de mensalidades dos usuários dos planos de saúde no Brasil.

O controle acontece de diferentes maneiras, a depender da modalidade de assistência médica se: (individual/familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão) 

Os tipos de reajustes existentes são:

(i)Reajuste Anual (VCMH)

(ii)Reajuste por Mudança de Faixa Etária

(iii)Reajuste por Sinistralidade

1 – Reajuste anual 

O reajuste anual é aplicado 1 vez ao ano, no mês do aniversário da apólice e deve atender as seguintes regras:

1 – Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, com exceção aos reajustes por mudança de faixa etária.

2 – O critério de reajuste deve estar claramente previsto no contrato pactuado entre as partes nos termos do artigo 6º, III, do CDC e artigo 16, XI da Lei 9.656/1998.

As regras para sua aplicação, também são diferentes a depender do tipo de plano:

No plano individual/familiar: O percentual máximo de aumento é definido pela ANS, anualmente.

Os beneficiários de planos individuais, devem ficar atentos de aumento aos boletos de pagamento e observar:

– Se o percentual de reajuste aplicado é, igual ou inferior ao definido pela ANS;

– Se a cobrança com o índice de reajuste está sendo feita a partir do mês de aniversário da apólice do contrato.

Nos planos coletivos empresariais ou por adesão com até 30 vidas o percentual deve ser o mesmo, para todos os planos com até 30 pessoas da mesma operadora. 

O índice deve ser divulgado no site.

Nos planos coletivos empresariais ou por adesão, com mais de 30 vidas, o percentual é definido em negociação entre as operadoras e as pessoas jurídicas contratantes, empresas, associações, sindicatos ou entidades de classe.

2 – Reajuste por faixa etária/idoso

O reajuste por mudança de faixa etária também ocorre uma vez por ano, mas após o aniversário do consumidor, e o percentual aplicado, é de acordo com a variação da idade, ou seja, os aumentos são cumulativos.

Os idosos possuem proteção constitucional estabelecida pelo artigo 230 da Constituição Federal Brasileira. 

No ano de 2003, editou-se a Lei 10.741, mais conhecida como Estatuto do Idoso, que veio assegurar a proteção constitucional.

Assim, o artigo 15, §3º do referido Estatuto, vedou-se a discriminação dos idosos, nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

2.1 – Reajuste por faixa etária aos 59 anos 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, editou a Resolução Normativa nº 63/03, em conformidade com o Estatuto do Idoso, determinando aplicação do reajuste por faixa etária, em 10 (dez) faixas, sendo a última aos “59 anos ou mais”.

“Art. 2º Deverão ser adotadas 10 (dez) faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:

I – 0 a 18 anos;

II – 19 a 23 anos;

II – 24 a 28 anos;

IV – 29 a 33 anos;

V – 34 a 38 anos;

VI – 39 a 43 anos;

VII – 44 a 48 anos;

VIII – 49 a 53 anos;

IX – 54 a 58 anos;

X – 59 anos ou mais.”

Ocorre que, muitas vezes, as operadoras antecipam o reajuste, que seria aplicado após os 60 anos para 56 e 59 anos, respectivamente, já que os consumidores nesta faixa etária, não estão protegidos pelo Estatuto do Idoso.

Visando diminuir esta prática abusiva, a ANS estabeleceu que o valor fixado para a última faixa etária, não poderá ser superior a 6 (seis) vezes, o valor da primeira faixa etária (art. 3º, incisos I, II da Resolução Normativa nº 63/03 da ANS).

Além disso, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a Súmula nº 91 e pacificou o entendimento de que, “mesmo a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde, por mudança de faixa etária”.

Outrossim, a Lei Federal nº 9.656/98, estabeleceu que a variação das contraprestações pecuniárias, estabelecidas nos contratos de produtos, de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1 da Lei, em razão da idade do consumidor somente poderá ocorrer se estiverem previstas no contrato, as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme as normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no artigo 35-E da referida lei.

Portanto, de acordo com a legislação vigente, somente é autorizado o reajuste por faixa etária até aos 59 anos de idade se constar expressamente no contrato pactuado as faixas etárias e os percentuais dos reajustes incidentes em cada uma delas, em caso de descumprimento destas regras, o reajuste é passível de questionamento pelo Poder Judiciário.

3 – REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

O reajuste por sinistralidade é a relação entre, o sinistro (todas as despesas com os beneficiários) e o prêmio (valores recebidos pela operadora) em determinada carteira de seguros, que pode ser definido como o cálculo obtido da correlação entre os valores somados dos prêmios pagos pelos beneficiários e os valores gastos pelas operadoras com os sinistros, num determinado período.

Ou seja, ocorre quando a operadora de plano de saúde alega que houve um maior número de atendimentos e despesas assistenciais sinistros) do que eram o esperado, ultrapassando o limite de gastos com o uso do seguro, por isso, tal reajuste irá onerar o contrato.

Por não raras as vezes, as operadoras estipulam no contrato fórmulas aritméticas complexas, sem nenhuma justificativa técnica, que comprovem efetivamente o aumento dos custos, as operadoras, simplesmente aplicam os reajustes de forma desconhecida, afrontando diretamente o artigo 6º, inciso III do Código de Defesa do Consumidor.

É importante ressaltar que o fato de a ANS, não fixar índice de reajuste para os contratos coletivos, não significa que as operadoras possam aplicar reajustes exorbitantes e desproporcionais, quando comparados aos reajustes aplicados nos planos individuais familiares.

Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, possui firme posicionamento, de que a aplicação do reajuste por sinistralidade deve ser atrelada a comprovação dos efetivos aumentos de custos.

No mesmo sentido, dispõe a Resolução Normativa nº 565/22 da ANS:

Art. 10. Quando da aplicação dos reajustes autorizados pela ANS, deverá constar de forma clara e precisa, no boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual autorizado, o número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado, o nome, o código e o número de registro do produto e o mês previsto para o próximo reajuste.

(…)

Art. 32. Os boletos e faturas de cobrança com a primeira parcela reajustada dos planos coletivos, deverão conter as seguintes informações:

I – o nome do produto, o número do registro do produto na ANS ou o código de identificação no Sistema de Cadastro de Planos Antigos, e o número do contrato ou da apólice;

II – a data e o percentual do reajuste aplicado ao contrato coletivo;

III – o valor cobrado; e

IV – que o reajuste será comunicado à ANS pela internet, por meio de aplicativo, nos prazos determinados pela Instrução Normativa 13, de 21 de julho de 2006, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos, ou em norma que vier a sucedê-la.

Assim, os consumidores de planos coletivos, devem ficar atentos aos seus boletos e, observar.

-Se aumento foi muito acima do índice determinado pela ANS para os planos individuais.

-Se há informações e fórmulas claras, prevista no contrato de reajuste

-Se houve comunicação prévia justificando os respectivos aumentos

-Os consumidores podem inclusive, solicitar formalmente a memória de cálculo do reajuste e a metodologia diretamente para a operadora de plano de saúde.

Em caso de descumprimento das regras legais, os beneficiários poderão pedir auxílio do Poder Judiciário, com escopo de obter a revisão das cláusulas contratuais para obtenção da redução do reajuste.