1 – Demora na autorização do atendimento de urgência e emergência 

A ANS estabelece prazos para que as operadoras autorizem as coberturas, conforme abaixo elencados:

Atendimento de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA	24 horas
Exames de análises clínicas	03 (três) úteis
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e Consulta odontológica	07 (sete) úteis
Demais serviços de diagnóstico/terapia em regime ambulatorial e Consulta/Sessão com outras especialidades (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta).	10 (dez) dias úteis
Consulta nas demais especialidades médicas	14 (quatorze) dias úteis
Procedimentos de alta complexidade (PAC) e Internação eletiva (agendada)	21 (vinte e um) dias úteis

Ocorre que, muitas vezes, as operadoras não obedecem aos próprios prazos contratuais estabelecidos pela ANS, gerando aos consumidores abalos psicológicos e prolongamento da dor física.

É importante esclarecer ainda que, a demora injustificada em analisar o pedido de internação do beneficiário, equivale à recusa no momento oportuno.

Caso a operadora não possua profissional ou estabelecimento de saúde da rede conveniada, no período solicitado pelo beneficiário, a operadora deverá indicar outro profissional ou estabelecimento para garantir o atendimento dentro do prazo legal.

Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível dentro no município de cobertura, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportá-lo em algumas situações.

Se nenhuma das opções anteriores for possível e o beneficiário tiver que arcar com os custos do atendimento, a operadora deverá fazer o REEMBOLSO INTEGRAL no prazo de até 30 dias, contados da data de solicitação do reembolso.

Portanto, a cobertura do atendimento sobretudo em casos de emergência é obrigatória, nos termos do artigo 35-C, da Lei Federal nº 9.656/1998.

2 – Negativa de cobertura por alegação de diretrizes da ANS

É muito comum as operadoras de planos de saúde negarem a coberturas de cirurgias, alegando que o paciente não cumpriu todas as diretrizes da ANS.

Ocorre que as resoluções da ANS, não podem inovar e limitar direitos garantidos por Lei. A Operadora não pode escolher o tratamento do paciente, pois cabe ao médico assistente que o acompanha.

Ou seja, somente o médico que acompanha o paciente pode estabelecer o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade.

3 – Negativa por junta médica

Outra negativa muito comum por parte das operadoras de planos e seguros de saúde, se refere a negativa por Junta Médica.

Ocorre que, às vezes, a própria operadora não segue o procedimento correto para realização da Junta Médica.

Além disso, dependendo da gravidade do quadro clínico do paciente e o acompanhamento do médico assistente atestando a necessidade da cirurgia desautorizam a condição de avaliação de junta médica imposta pela operadora.