Muitas pessoas tem diversas perguntas sobre direitos em relação ao Plano de Saúde. Visando ajudar a esclarecer essas questões separamos as principais dúvidas sobre planos de saúde que chegam para nós diariamente.
1 – O meu plano pode negar tratamento com base apenas no Rol da ANS?
Não, o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) é uma lista de coberturas mínimas obrigatórias que os convênios devem oferecer, no entanto, o referido rol não é taxativo e sim exemplificativo.
Caso exista um tratamento, indicado pelo médico que acompanha o paciente, reconhecidamente mais eficaz, sendo a doença coberta pelo Contrato, este tratamento deve ser autorizado pela Operadora.
Existe questões que envolve a carência para atendimento do Plano de Saúde que envolvem diversas regras
2 – O meu plano pode negar tratamento de um medicamento de alto custo alegando que a bula não tem indicação para a minha doença específica (off label)?
Não, as bulas de todos os medicamentos são registradas junto com este fármaco na ANVISA para obter a autorização de comercialização no Brasil, ocorre que esses tramites são burocráticos e lentos.
Quando o registro está pronto no Brasil, os estudos clínicos avançaram ainda mais no pais de origem do medicamento sendo possível observar que este mesmo medicamento também possui uma excelente resposta para outras doenças.
Exemplo: um medicamento quimioterápico tem indicação para tratamento de câncer no pâncreas porem observa-se com a evolução dos estudos que ele é eficaz também para câncer de pulmão, inclusive mais eficaz que os medicamentos que tem indicação para câncer pulmonar naquele momento.
Fica claro que o tratamento de câncer é uma corrida contra o tempo que não pode esperar tramites burocráticos e lentos adotados pela ANVISA, portanto, havendo prescrição médica, é obrigação do plano de saúde autorizar o tratamento em casos como esse.
3 – O meu plano de saúde pode negar medicamento de alto custo de uso oral domiciliar?
Existem vários medicamentos que eram ministrados via intravenosa em ambiente hospitalar, em que era necessário internação do paciente, o que significava um aumento dos custos do tratamento bem como maiores riscos de infecção.
Hoje, muitos destes medicamentos foram desenvolvidos para ministração via oral em ambiente domiciliar com maior eficácia e menos reações adversas.
Nesse cenário não se pode admitir que o Plano de Saúde negue cobertura a esses tratamentos medicamentosos sob o argumento de estarem fora do Rol da ANS por serem comprimidos de uso oral domiciliar.
Importante ressaltar que o ROL já incluiu medicamentos antineoplásicos de uso oral domiciliar para tratamento do câncer, mesmo assim ainda encontramos muitas negativas abusivas com essa justificativa.
Importante ressaltar que outras doenças como a Hepatite C, por exemplo, também são tratadas com medicamentos de alto custo de uso oral domiciliar.
A justiça também entende que esse tratamento deve ser coberto pelo Plano de Saúde pois uma das prováveis evoluções da Hepatite C, quando não tratada, é o câncer de fígado e/ou necessidade de transplante, logo não é plausível aguardar a doença evoluir para ter sua cobertura garantida, implicando inclusive em um maior custo também para o convênio médico.
4 – Negativa de Home Care ou Hospital de Retaguarda
Certos casos necessitam de um acompanhamento médico multidisciplinar em casa ou em hospitais de Retaguarda, de acordo com a avaliação médica.
É dever do Plano de Saúde efetuar a cobertura de Home Care nos moldes da indicação médica prevista no relatório médico detalhado, indicando necessidade de alimentação por sonda, oxigenioterapia, acompanhamento médico e de enfermagem com indicação de carga horária necessária entre outras necessidades.
O Home Care nada mais é que a continuidade do tratamento que era realizado em ambiente hospitalar em casa, devido ao quadro clinico evoluir e permitir esse benefício da continuidade do tratamento em ambiente domiciliar, desocupando assim o leito hospitalar ou de UTI, diminuindo os riscos de infecção hospitalar e auxiliando na recuperação do paciente.
Sendo o ambiente domiciliar ser mais agradável para o paciente do que o ambiente hospitalar, vale ressaltar que, na maioria dos casos, os custos de Home Care são inferiores aos custos de internação em ambiente hospitalar.
Mesmo assim é comum os planos de saúde negarem cobertura ao tratamento de Home Care ou limitarem indevidamente essa cobertura mesmo com detalhamento das necessidades do paciente em relatório médico.
Assine nossa Newsletter e receba as últimas notícias sobre Planos de Saúde
Erro: Formulário de contato não encontrado.
5 – O meu Plano de Saúde pode encerrar meu contrato por inadimplência?
O Plano de Saúde só poderá encerrar o contrato por inadimplência caso tenha atrasos no pagamento superior a 60 dias, consecutivos ou não, desde que haja comprovação de notificação prévia.
Ocorre que na maioria dos casos não há comprovação de notificação prévia do consumidor, o que obriga o Plano de Saúde a reativar o Contrato nas mesmas condições de carência, valores e coberturas.
6 – Fui demitido e minha empresa tinha como benefício um Plano de Saúde Familiar, ocorre que minha esposa está em tratamento, e agora, estou desesperado, o que faço?
Calma, primeiramente é importante saber se você contribuía com desconto em folha de pagamento para o seu plano, exceto coparticipação, se contribuía você tem direito a continuidade do plano extensivo para os seus familiares assumindo também os valores que eram pagos pela empresa.
Em segundo lugar, mesmo se o beneficiário não contribua para o Plano, ele não pode ser cancelado em virtude da interrupção de um tratamento vital, agredindo frontalmente o maior bem protegido pela nossa Constituição Federal, a vida humana.
Com isso o consumidor não conseguiria ingresso em outro plano sem carências, muito menos a continuidade do mesmo tratamento no SUS de forma imediata, por isso, neste caso, também é devido a continuidade da assistência do Plano de Saúde até alta definitiva, o beneficiário deverá arcar com os custos despendidos pela empresa para manutenção do plano.
7 – Como identifico se meu reajuste do Plano de Saúde é abusivo?
No caso de reajuste anual por sinistralidade, basta compara-lo com os reajustes autorizados pela ANS para planos individuais e familiares.
Se o percentual de reajuste dos últimos 5 anos é superior a esses e o plano não apresentou os cálculos que motivaram a aplicação desse percentual o reajuste é abusivo.
Nesse caso o consumidor tem o direito da correção destes reajustes dos últimos 5 anos e a devolução dos valores pagos a maior referente aos últimos três anos, corrigidos monetariamente desde a época do desembolso.
No caso de reajuste por mudança de faixa etária é preciso realizar um cálculo mais complexo para verificar a abusividade, saiba mais.
8 – Limitação de horas para tratamento do autismo – método ABA
É abusiva e nula de pleno direito a cláusula contratual que limita a quantidade de horas anuais de sessão com psicólogos, fonoaudiólogos e fisioterapeutas pois essa limitação impossibilita a realização de um tratamento que é reconhecido para o apoio terapêutico do portador de Autismo, tratamento ABA.
O Espectro do Transtorno Autista é uma doença que tem sua cobertura prevista no contrato, logo o tratamento para esta doença deve ser coberto, desde que seja indicado pelo médico que acompanha o paciente em relatório detalhado, discriminando a carga horária semanal para cada terapia indicada.
Assine nossa Newsletter e receba as últimas notícias sobre Planos de Saúde
Erro: Formulário de contato não encontrado.