Os contratos de planos de saúde são regulados pela Lei Federal nº 9.656/98, que visam a cobertura dos custos para o tratamento de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde.

Assim se a doença está incluída, entre as doenças abrangidas pelo plano ou seguro-referência de assistência à saúde, logo o tratamento desta mesma doença também possui cobertura, nos termos da Súmula 96 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, in verbis:

“SÚMULA 96 – do TJ/SP – Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Neste mesmo sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sedimentou o entendimento de que, a negativa de medicamentos quimioterápicos é abusiva.

“SÚMULA 95, DO TJ/SP: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Além disso, há previsão legal de garantia de tratamento no artigo 12, I, “c”, da Lei 9656/98.

Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 

I – Quando incluir atendimento ambulatorial: 

1. cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

Cumpre esclarecer que, antineoplásicos são medicamentos utilizados para eliminar neoplasmas ou células malignas e, tem a finalidade de evitar ou inibir o crescimento e a disseminação de tumores, ou seja, são medicamentos utilizados no combate ao câncer. 

O rol da ANS, foi criado para estabelecer coberturas mínimas obrigatórias, que devem ser disponibilizadas aos consumidores pelas operadoras de planos e seguros de saúde.

Trata-se de rol meramente exemplificativo, de modo que, o fato de um procedimento não constar nele listado, não significa que as operadoras e seguradoras, estejam isentas ou desobrigadas a cobri-lo. O fato é que por questões meramente burocráticas o rol da ANS, não consegue acompanhar com a velocidade necessária, a evolução da ciência médica que está sempre em constante evolução.

Cumpre ressaltar que, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, já sedimentou o entendimento de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente, ou seja, havendo previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não prevalece a negativa de cobertura.

SÚMULA 102 -TJ/SP – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 

Portanto, a negativa de cobertura do fármaco necessário à manutenção da vida e da saúde do paciente, é negar-lhes o direito constitucional à vida, a saúde e a integridade física.