1 – Negativa de cobertura no atendimento de Urgência e Emergência

Os atendimentos de urgências e emergências são de cobertura obrigatória dos planos e seguros de saúde e o prazo de carência para estes casos, são de apenas 24 horas entre assinatura do contrato pactuado entre as partes e o atendimento médico-hospitalar.

Portanto, a exigência de carência superior a 24 horas, para os casos de urgências e emergenciais, frustra a própria finalidade do negócio firmado.

2 – Negativa por carência – doença pré-existente

O período de carência, no caso dos planos de saúde, corresponde à quantidade de prestações mensais que as operadoras entendem serem necessárias à manutenção do lucro esperado, para cada contrato.

A Lei 9.656/98, determina o prazo de 24 meses de cobertura parcial temporária, imputando à operadora o Ônus de comprovar a preexistência de lesão ou de doença pré-existente.

Portanto, este é o período máximo que a operadora pode cobrar do beneficiário para doenças e lesões pré-existentes.

No entanto, doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o beneficiário ou o representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11, inciso IX do art. 4º da Lei 9.961/2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa de nº 162/2017 da ANS.

Assim, se o beneficiário não possuía doença no momento da contratação, não é permitido a exigência de carência contratual para tratamento desta moléstia.

Além disso, a negativa de cobertura, por alegação de doença preexistente, não prevalece quando não realizado prévio exame médico admissional na contratação do plano nos termos da Súmula nº 105 do E.TJ/SP.